Tomographic pleuropulmonary manifestations in rheumatoid arthritis: a pictorial essay / Manifestações pleuropulmonares tomográficas na artrite reumatoide: ensaio pictórico

ABSTRACT Rheumatoid arthritis (RA) is an autoimmune inflammatory and heterogeneous disease that affects several systems, especially the joints. Among the extra-articular manifestations of RA, pleuropulmonary involvement occurs frequently, with different presentations, potentially in all anatomic thoracic compartments, and may determine high morbidity and mortality. The most common pleuropulmonary manifestations in patients with RA include interstitial lung disease (ILD), pleural disease, pulmonary arterial hypertension, rheumatoid lung nodules, airway disease (bronchiectasis and bronchiolitis), and lymphadenopathy. Pulmonary hypertension and ILD are the manifestations with the greatest negative impact in prognosis. HRCT of the chest is essential in the evaluation of patients with RA with respiratory symptoms, especially those with higher risk factors for ILD, such as male gender, smoking, older age, high levels of rheumatoid factor, or positive anti-cyclic citrullinated peptide antibody results. Additionally, other etiologies that may determine tomographic pleuropulmonary manifestations in patients with RA are infections, neoplasms, and drug-induced lung disease. In these scenarios, clinical presentation is heterogeneous, varying from being asymptomatic to having progressive respiratory failure. Knowledge on the potential etiologies causing tomographic pleuropulmonary manifestations in patients with RA coupled with proper clinical reasoning is crucial to diagnose and treat these patients.

RESUMO A artrite reumatoide (AR) é uma doença inflamatória autoimune e heterogênea que afeta vários sistemas, principalmente as articulações. Dentre as manifestações extra-articulares da AR, o acometimento pleuropulmonar ocorre com frequência, com diferentes apresentações, potencialmente em todos os compartimentos anatômicos do tórax e pode determinar alta morbidade e mortalidade. As manifestações pleuropulmonares mais comuns em pacientes com AR incluem doença pulmonar intersticial (DPI), doença pleural, hipertensão arterial pulmonar, nódulos pulmonares reumatoides, doença das vias aéreas (bronquiectasia e bronquiolite) e linfadenopatia. A hipertensão pulmonar e a DPI são as manifestações com maior impacto negativo no prognóstico. A TCAR de tórax é essencial na avaliação de pacientes com AR sintomáticos respiratórios, principalmente aqueles com fatores de risco maiores para DPI, como sexo masculino, tabagismo, idade mais avançada, níveis elevados de fator reumatoide ou anticorpos antipeptídeos citrulinados cíclicos positivos. Além disso, outras etiologias que podem determinar manifestações pleuropulmonares tomográficas em pacientes com AR são infecções, neoplasias e doença pulmonar induzida por drogas. Nesses cenários, a apresentação clínica é heterogênea, variando de ausência de sintomas a insuficiência respiratória progressiva. O conhecimento das possíveis etiologias causadoras de manifestações pleuropulmonares tomográficas em pacientes com AR, aliado a um raciocínio clínico adequado, é fundamental para o diagnóstico e tratamento desses pacientes.

Estimuladores de Guanilato Ciclase Solúvel (Riociguate) na Hipertensão Pulmonar: Dados da Prática Clínica Real em 3 Anos de Acompanhamento / Soluble Guanylate Cyclase Stimulators (Riociguat) in Pulmonary Hypertension: Data from Real-Life Clinical Practice in a 3-Year Follow-Up

Resumo Fundamento A hipertensão pulmonar (HP) é uma doença rara e complexa com prognóstico ruim, que exige tratamento pela vida toda. Objetivo Descrever dados de 3 anos de acompanhamento da vida real sobre o tratamento com estimuladores de guanilato ciclase solúvel (Riociguate) de pacientes com HP, medindo parâmetros atuais de avaliação de risco. Métodos Coletamos dados clínicos e epidemiológicos retrospectivamente de pacientes com HP do grupo 1 (hipertensão arterial pulmonar) e do grupo 4 (HP tromboembólica crônica). Parâmetros não invasivos e invasivos correspondentes à avaliação de risco foram analisados na linha de base e no acompanhamento. Foram realizadas análises estatísticas usando o software SPSS 18.0, e os p-valores <0,050 foram considerados estatisticamente significativos. Resultados No total, 41 pacientes tratados com riociguate foram incluídos no estudo. Entre eles, 31 já concluíram 3 anos de tratamento e foram selecionados para a seguinte análise. Na linha de base, 70,7% dos pacientes estavam nas classes funcionais III ou IV da OMS. Depois de 3 anos de tratamento, a classe funcional da OMS melhorou significativamente em todos os pacientes. Além disso, a mediana do teste de caminhada de 6 minutos (TC6M) aumentou significativamente de 394 ± 91 m na linha de base para 458 ± 100 m após 3 anos de acompanhamento (p= 0,014). O índice de sobrevida após três anos foi de 96,7%. Conclusão Em nossa coorte de vida real, a maioria dos pacientes com HP tratados com riociguate demonstraram parâmetros de risco estáveis ou melhores, especialmente no TC6M, aos 3 anos de acompanhamento.

Abstract Background Pulmonary hypertension (PH) is a rare and complex disease with poor prognosis, which requires lifelong treatment. Objective To describe 3-year follow-up real-life data on treatment with soluble guanylate cyclase stimulators (Riociguat) of patients with PH, measuring current risk assessment parameters. Methods This study retrospectively collected clinical and epidemiological data of patients with PH of group 1 (pulmonary arterial hypertension) and group 4 (chronic thromboembolic PH). Non-invasive and invasive parameters corresponding to the risk assessment were analyzed at baseline and follow-up. Statistical analyses were performed using the SPSS 18.0 software, and p-values < 0.050 were considered statistically significant. Results In total, 41 patients receiving riociguat were included in the study. Of them, 31 had already completed 3 years of treatment and were selected for the following analysis. At baseline, 70.7% of patients were in WHO functional class III or IV. After 3 years of treatment, the WHO functional class significantly improved in all patients. In addition, the median of the 6-minute walk test (6MWT) significantly increased from 394 ± 91 m at baseline to 458 ± 100 m after 3 years of follow-up (p= 0.014). The three-year survival rate was 96.7%. Conclusion In our real-life cohort, most patients with PH treated with riociguat showed stable or improved risk parameters, especially in the 6MWT, at 3 years of follow-up.

Eficácia e segurança da tripla terapia com Selexipague comparada à dupla terapia para tratamento de hipertensão arterial pulmonar: revisão rápida de evidências / Effectiveness and safety of triple therapy with Selexipag compared dual therapy for treatment of pulmonary arterial hypertension: rapid response review of evidence

Selexipague e outros medicamentos de controle da Hipertensão Arterial Pulmonar grupo 1. Indicação: Tratamento de Hipertensão Arterial Pulmonar grupo 1. Pergunta: Há superioridade em eficácia e segurança da tripla terapia com selexipague, comparado a dupla terapia, disponível no SUS, no tratamento de Hipertensão Arterial Pulmonar grupo 1? Métodos: Revisão rápida de evidências (overview) de ensaios clínicos randomizados e revisões sistemáticas, com levantamento bibliográfico realizado na base de dados PUBMED, utilizando estratégia estruturada de busca. A qualidade metodológica das revisões sistemáticas foi avaliada pela ferramenta risco de viés da Cochrane. Resultados: Foi selecionado um ensaio clínico randomizado, especificamente um artigo contendo análise de subgrupo de dados desse estudo. Conclusão: As evidências demonstraram redução do número de hospitalizações relacionadas à HAP e de eventos de progressão da doença no tratamento de selexipague em tripla terapia em pacientes na classe funcional II, quando comparada à dupla terapia sem selexipague. A tripla terapia é tão segura quanto a dupla terapia, pois tem riscos similares de eventos adversos e eventos adversos sérios. A tripla terapia não é diferente da dupla terapia no risco da mortalidade geral

Selexipag and other drugs for the control of Pulmonary Arterial Hypertension group 1. Indication: Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension group 1. Question: Is there superiority in efficacy and safety of triple therapy with selexipag, compared to dual therapy, available in the SUS, in the treatment of ulmonary Arterial Hypertension group 1? Methods: Rapid review of evidence (overview) of randomized clinical trials and systematic reviews, with a bibliographic survey carried out in the PUBMED database, using a structured search strategy. Results: A randomized clinical trial was selected, specifically an article showing a subgroup analysis of data from this study. Conclusion: Evidence showed a reduction in the number of Pulmonary Arterial Hypertension related hospitalizations and disease progression events in the treatment of selexipag in triple therapy in patients in functional class II, when compared to dual therapy without selexipag. Triple therapy is as safe as dual therapy, as it has similar risks of adverse events and serious adverse events. Triple therapy is no different from dual therapy in the risk of overall mortality

Perfil clínico-hemodinâmico de pacientes com hipertensão arterial pulmonar e hipertensão pulmonar tromboembólica crônica de um hospital terciário de São Paulo / Clinical and hemodynamic profile of patients with pulmonary arterial hypertension (PAH) and chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH) in a tertiary hospital of São Paulo

Objetivo. Descrever as características clínicas e hemodinâmicas dos pacientes com Hipertensão Arterial Pulmonar (HAP) e Hipertensão Pulmonar Tromboembólica Crônica (HPTEC) atendidos no Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE). Métodos. Foram revisados os prontuários dos pacientes em seguimento no ambulatório de Circulação Pulmonar do HSPE em acompanhamento entre 2012 e 2019. Hipertensão pulmonar (HP) foi confirmada por cateterismo cardíaco direito e o diagnóstico final de HAP ou HPTEC foi confirmado após avaliação especializada. Resultados. Foram avaliados 46 casos de HP, sendo 31 de HAP e 15 de HPTEC. A média de idade foi de 67,5 (± 10,5) anos, com uma frequência de participantes com idade maior que 60 anos de 73,9%. Houve predomínio do sexo feminino (69,6%). A mediana do tempo de dispneia até o diagnóstico foi de 2 anos. A principal etiologia da HAP foi a esclerose sistêmica e não houve casos de esquistossomose na população estudada. Havia sinais de disfunção do ventrículo direito no momento do diagnóstico em 73,3% dos casos. Entre os pacientes com HPTEC, 46,7% desconheciam evento tromboembólico prévio. Conclusões. Este estudo abordou uma população predominantemente idosa com diagnóstico de HP, destacando as características de dois subtipos da doença. Há necessidade de novos estudos para melhorar o entendimento sobre HP na população brasileira, em especial sobre os portadores de HPTEC.

Objective. To describe the clinical and hemodynamic characteristics of patients with Pulmonary Arterial Hypertension (PAH) and Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension (CTEPH) treated at the Hospital do Servidor Público Estadual of São Paulo (HSPE). Methods. The medical records of patients under follow-up between 2012 and 2019 at the Pulmonary Circulation ambulatory of HSPE were reviewed. Pulmonary hypertension was confirmed by right cardiac catheterization, as well as the final diagnosis of PAH or CTEPH was confirmed after specialized evaluation. Results. Forty-six cases of pulmonary hypertension were evaluated, 31 of which were PAH and 15 of CTEPH. The mean age overall was 67.5 (± 10,5) years, with a frequency of participants over 60 years of 73,9%. There was a predominance of females (69,6%). The median of dyspnea until diagnosis was 2 years. The main etiology of PAH was systemic sclerosis and there were no cases of schistosomiasis in the studied population. There were signs of right ventricle dysfunction at the time of diagnosis in 73,3% of cases. Among patients with CTEPH, 46,7% were unaware of previous thromboembolic events. Conclusions. This study addressed a predominantly elderly population diagnosed with pulmonary hypertension, highlighting the characteristics of two subtypes of the disease. There is a need for further studies to improve the understanding of PH in the Brazilian population, especially on patients with CTEPH.

Atualização no Tratamento da Hipertensão Arterial Pulmonar / Update on the Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension

Resumo Muitos avanços ocorreram nas últimas décadas na terapêutica da hipertensão arterial pulmonar (HAP), uma doença grave, progressiva, incurável e potencialmente fatal. Para seu tratamento adequado, são fundamentais o diagnóstico hemodinâmico e a classificação de sua etiologia, em que várias delas (colagenoses, hipertensão portal, cardiopatia congênitas, esquistossomose) requerem medidas específicas, além do tratamento farmacológico característico para HAP. O tratamento com fármacos-alvo para HAP baseia-se em produtos farmacêuticos que interferem em três vias fisiopatológicas moleculares: da prostaciclina, da endotelina e do óxido nítrico. Tais fármacos apresentam múltiplas apresentações (oral, endovenosa, subcutânea e inalatória) e mudaram a história da HAP. Essas medicações e suas estratégias de uso, assim como particularidades das diferentes formas de HAP, são o foco desta revisão.

Abstract In the last decades, important advances have been made in the treatment of pulmonary arterial hypertension (PAH), a severe, progressive, incurable, and potentially fatal disease. For an adequate therapy, correct hemodynamic diagnosis and etiology classification are fundamental. Many etiologies - rheumatic disease, portal hypertension, congenital heart diseases, schistosomiasis - require specific measures, in addition to drug therapy for PAH. The specific therapy for PAH is based on medications that act on three pathophysiological pathways - prostacyclin, endothelin, and nitric oxide pathways. These drugs have multiple presentations (oral, intravenous, subcutaneous, and inhaled) and have changed the history of PAH. This review presents an overview of drug therapy strategies and different forms and peculiarities of PAH.

El impacto de CoViD-19 en la hipertensión arterial pulmonar

La enfermedad por coronavirus 2019 (CoViD-19) está causada por el virus del síndrome respiratorio agudo severo por coronavirus 2 (SARS-CoV-2), siendo particularmente perjudicial para los pacientes con enfermedad cardiovascular subyacente, y provocando una causa de morbilidad y mortalidad significativas en todo el mundo. Este virus lleva a una neumopatía, al tiempo que causa lesiones agudas de miocardio y daño crónico al sistema cardiovascular. Como consecuencia del daño del parénquima pulmonar y de la circulación pulmonar alterada, puede desarrollarse hipertensión pulmonar (HP), con su respectiva consecuencia. La fisiopatología de este tipo de HP es compleja y multifactorial, considerándose factores potenciales para las alteraciones de la circulación pulmonar. En estudios recientes, la prevalencia evidenciada de HP en pacientes con CoViD-19 es de alrededor del 12%, pero su evolución aún no está clara. La pandemia de CoViD-19 ha tenido un impacto significativo en todos los aspectos de la HP, desde el diagnóstico y manejo hasta la observación de un mayor riesgo de muerte en pacientes con hipertensión arterial pulmonar (HAP). En una encuesta de 77 centros de atención médica integral de HAP, la incidencia de infección por CoViD-19 fue de 2,1 casos por cada 1000 pacientes con HAP, similar a la incidencia de infección por CoViD-19 en la población general. Si bien, esta pandemia ha alterado el estándar de atención médica de rutina y de manejo agudo, particularmente, en aquellos pacientes con HAP, los riesgos asociados con CoViD-19 son significativos, presentándose nuevos desafíos en el cuidado de pacientes con HP. Dado que los pacientes con HAP han demostrado tener peores resultados en el ámbito de esta pandemia, es esencial trabajar de manera proactiva para disminuir el riesgo de infección por CoViD-19, mientras se continúa brindando un alto nivel de atención médica. El impacto de CoViD-19 en la prestación de atención médica y en la sociedad en general requirió que se establecieran nuevos protocolos para el tratamiento de HAP para disminuir el riesgo de exposición o transmisión de CoViD-19. De manera similar, ha habido una disminución en las pruebas de pacientes estables. Actualmente, la forma en que brindamos la atención médica se evidencia en un aumento de las visitas de telemedicina, una menor exposición a los entornos de atención médica para los pacientes y los profesionales de la salud, ayudando a nuestra necesidad continua de brindar servicios a los pacientes dentro del entorno de CoViD-19 y adaptándonos a una forma diferente de interactuar, ampliando nuestra comprensión de la mejor manera de cuidar a nuestros pacientes.

Coronavirus disease 2019 (CoViD-19) causes severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2), being particularly harmful for patients with underlying cardiovascular disease, and causing a cause of significant morbidity and mortality throughout the world. This virus leads to lung disease, while causing acute myocardial injury and chronic damage to the cardiovascular system. As a consequence of the damage to the lung parenchyma and altered pulmonary circulation, pulmonary hypertension (PH) can develop, with its respective consequence. The pathophysiology of this type of PH is complex and multifactorial, considering potential factors for alterations in pulmonary circulation. In recent studies, the evidenced prevalence of PH in patients with CoViD-19 is around 12%, but its evolution is not yet clear. The CoViD-19 pandemic has had a significant impact on all aspects of PH, from diagnosis and management to observing an increased risk of death in patients with pulmonary arterial hypertension (PAH). In a survey of 77 comprehensive PAH healthcare centers, the incidence of CoViD-19 infection was 2.1 cases per 1,000 PAH patients, similar to the incidence of CoViD-19 infection in the general population. Although this pandemic has altered the standard of routine medical care and acute management, particularly in those patients with PAH, the risks associated with CoViD-19 are significant, presenting new challenges in the care of patients with PH. Since PAH patients have been shown to have worse outcomes in the setting of this pandemic, it is essential to work proactively to decrease the risk of CoViD-19 infection, while continuing to provide a high level of medical care. The impact of CoViD-19 on the provision of health care and on society in general required that new protocols be established for the treatment of PAH to reduce the risk of exposure or transmission of CoViD-19. Similarly, there has been a decline in stable patient testing. Currently, the way we provide healthcare is evidenced by an increase in telemedicine visits, less exposure to healthcare settings for patients and healthcare professionals, aiding our continued need to provide services to patients. patients within the CoViD-19 environment and adapting to a different way of interacting, broadening our understanding of the best way to care for our patients

A doença coronavírus 2019 (CoViD-19) causa síndrome respiratória aguda grave coronavírus 2 (SARS-CoV-2), sendo particularmente prejudicial para pacientes com doença cardiovascular subjacente e causando uma importante morbidade e mortalidade em todo o mundo. Este vírus leva à doença pulmonar, enquanto causa lesão aguda do miocárdio e dano crônico ao sistema cardiovascular. Como consequência do dano ao parênquima pulmonar e da circulação pulmonar alterada, pode ocorrer hipertensão pulmonar (HP), com suas respectivas consequências. A fisiopatologia desse tipo de HP é complexa e multifatorial, considerando fatores potenciais para alterações da circulação pulmonar. Em estudos recentes, a prevalência de HP evidenciada em pacientes com CoViD-19 gira em torno de 12%, mas sua evolução ainda não está clara. A pandemia CoViD-19 teve um impacto significativo em todos os aspectos da HP, desde o diagnóstico e tratamento até a observação de um risco aumentado de morte em pacientes com hipertensão arterial pulmonar (HAP). Em uma pesquisa com 77 centros de saúde com HAP abrangentes, a incidência de infecção por CoViD-19 foi de 2,1 casos por 1.000 pacientes com HAP, semelhante à incidência de infecção por CoViD-19 na população em geral. Embora essa pandemia tenha alterado o padrão de cuidados médicos de rotina e tratamento agudo, particularmente em pacientes com HAP, os riscos associados ao CoViD-19 são significativos, apresentando novos desafios no cuidado de pacientes com HP. Como os pacientes com HAP demonstraram ter resultados piores no cenário dessa pandemia, é essencial trabalhar proativamente para diminuir o risco de infecção por CoViD-19, enquanto continua a fornecer um alto nível de cuidados médicos. O impacto do CoViD-19 na prestação de cuidados de saúde e na sociedade em geral exigiu o estabelecimento de novos protocolos para o tratamento da HAP para reduzir o risco de exposição ou transmissão do CoViD-19. Da mesma forma, houve um declínio nos testes de pacientes estáveis. Atualmente, a forma como prestamos serviços de saúde é evidenciada por um aumento nas visitas de telemedicina, menos exposição aos ambientes de saúde para pacientes e profissionais de saúde, auxiliando nossa necessidade contínua de fornecer serviços aos pacientes. Pacientes dentro do ambiente CoViD-19 e adaptando-se de uma maneira diferente de interagir, ampliando nosso entendimento sobre a melhor forma de cuidar de nossos pacientes.

Dano histológico renal em modelo experimental de hipertrofia ventricular direita induzida por monocrotalina / Renal histological damage in an experimental model of monocrotalin-induced right ventricular hypertrophy

Monocrotalina, alcalóide tóxico obtido de plantas do gênero crotalaria, pode ter potencial efeito tóxico em órgãos do corpo humano, como rins, pulmões, coração, fígado e outros efeitos. O objetivo deste estudo foi avaliar o dano renal causado pela exposição à monocrotalina. Trata-se de estudo experimental em ratos divididos em 4 grupos, um dos quais recebeu injeção de soro fisiológico e os outros três inoculação de monocrotalina, com tempos diferentes para sacrifício; subsequentemente, estudo histológico foi feito a fim de evidenciar as lesões renais. Em conclusão, constatou-se que houve lesão renal. Contudo, não foi possível afirmar o mecanismo exato responsável por elas, ou seja, se foram decorrentes da ação tóxica direta da monocrotalina, ou se, também, esteve relacionado a outros fatores sistêmicos.

Monocrotaline, a toxic alkaloid obtained from plants of the Crotalaria genus, may have a potential toxic effect on human body organs, such as kidneys, lungs, heart, liver and other effects. The aim of this study was to evaluate the kidney damage caused by exposure to monocrotaline. This is an experimental study in rats divided into 4 groups, one of which received saline injection and the other three received monocrotaline inoculation, with different times for sacrifice; subsequently, a histological study was performed in order to evidence renal lesions. In conclusion, it was found that there was kidney damage. However, it was not possible to state the exact mechanism responsible for them, that is, if they were due to the direct toxic action of monocrotaline, or if it was also related to other systemic factors.

Avances en la genética de la hipertensión arterial pulmonar

La hipertensión arterial pulmonar (HAP) es un trastorno cardiopulmonar grave e incurable que conlleva una importante morbilidad y mortalidad. Se caracteriza por la oclusión y remodelación de las arteriolas pulmonares, insuficiencia respiratoria progresiva, disfunción ventricular derecha, insuficiencia cardíaca y muerte prematura. Puede presentarse en diferentes formas, entre ellas la idiopática (HAPI) en ausencia de una causa conocida y la hereditaria (HAPH) en caso de relacionarse con una alteración genética o si hay agregación familiar. Existen además de estas formas, otras causas de HAP asociadas a diversas condiciones médicas (drogas, toxinas, infección por virus de la inmunodeficiencia humana -VIH-, etc.). A pesar de los avances recientes sigue siendo una enfermedad difícil de diagnosticar y tratar. La investigación de las bases genéticas de la HAP ha contribuido significativamente a mejorar la comprensión de esta patología. Las alteraciones genéticas más frecuentes asociadas a la HAP son mutaciones inactivantes del gen que codifica el receptor de la proteína morfogenética ósea tipo 2 (BMPR2, bone morphogenic protein receptor type 2). Los pacientes con HAP y mutaciones en BMPR2 se presentan a una edad más temprana con una enfermedad más grave y tienen un mayor riesgo de muerte o trasplante, que aquellos sin mutaciones. Avances recientes han conducido al descubrimiento de nuevos genes relacionados con la HAP, tales como ACVRL1 (activin A receptor like type 1), ENG (endoglin), CAV1 (caveolin-1), KCNK3 (potassium channel subfamily K, member 3), entre otros. En este artículo de revisión resumimos el conocimiento sobre las variantes genéticas raras y comunes que subyacen al desarrollo y pronóstico de la HAP. Además, esbozamos la importancia de implementar el asesoramiento y el estudio genético en centros especializados. La comprensión de la genética de la HAP proporcionará nueva información sobre los mecanismos subyacentes a la patobiología, potencialmente, útiles para desarrollar nuevas estrategias terapéuticas en el marco de una medicina personalizada.

Pulmonary arterial hypertension (PAH) is a serious and incurable cardiopulmonary disorder with significant morbidity and mortality. It is characterized by the occlusion and remodeling of the pulmonary arterioles, progressive respiratory failure, right ventricular dysfunction, heart failure and premature death. PAH can occur in different forms, including idiopathic (IPAH) in absence of a known cause and hereditary (HPAH) if related to a genetic alteration or if there is familial aggregation. Besides these forms, there are other causes of PAH associated with various medical conditions (drugs, toxins, HIV infection, etc.). Despite recent advances in PAH, it remains a challenging disease to both diagnosis and management. Research about the genetic basis of PAH has contributed significantly to improve the understanding of this condition. The most common genetic alterations associated with PAH are inactivating mutations in the gene encoding a bone morphogenetic protein receptor type 2 (BMPR2). Patients with BMPR2 mutations present PAH at a younger age with more severe disease, and have an increased risk of death or transplantation, than those without mutations. Recent advances have led to the discovery of new genes related to PAH, such as ACVRL1 (activin A receptor like type 1), ENG (endoglin), CAV1 (caveolin-1), KCNK3 (potassium channel subfamily K, member 3), among others. In this review, we summarize the knowledge about rare and common genetic variants that underlie PAH development and prognosis. Additionally, we outline the importance of implementing genetic counseling and testing in specialized pulmonary hypertension centers. Understanding the genetics of PAH will provide new insights into the mechanisms underlying its pathobiology potentially useful for developing new therapeutic strategies within the scope of a personalized medicine.

A hipertensão arterial pulmonar (HAP) é um distúrbio cardiopulmonar grave e incurável, com morbidade e mortalidade significativas. É caracterizada pela oclusão e remodelação das arteríolas pulmonares, insuficiência respiratória progressiva, disfunção ventricular direita, insuficiência cardíaca e morte prematura. Pode acontecer em diferentes formas, incluindo a idiopática (HAPI) na ausência de uma causa conhecida e a hereditária (HAPH) no caso de estar associada a uma anomalia genética ou quando há agregação familiar. Adicionalmente a estas formas, existem outras causas de HAP associadas a várias condições médicas (toxinas, drogas, infecção por HIV, etc.). Apesar dos avanços recentes, continua a ser uma doença difícil de diagnosticar e tratar. A pesquisa sobre a base genética da HAP contribuiu significativamente para melhorar a compreensão desta doença. As alterações genéticas mais comuns associadas à HAP são as mutações no gene que codifica o receptor da proteína morfogenética óssea tipo 2 (BMPR2, bone morphogenic protein receptor type 2). Pacientes com HAP e mutações BMPR2 se apresentam em idade mais jovem com doença mais grave e têm maior risco de morte ou transplante do que aqueles sem mutações. Avanços recentes levaram à descoberta de novos genes relacionados à HAP, tais como ACVRL1 (activin A receptor like type 1), ENG (endoglin), CAV1 (caveolin-1), KCNK3 (potassium channel subfamily K, member 3), entre outros. Neste artigo de revisão resumimos o conhecimento sobre as variantes genéticas raras e comuns associadas à etiologia e prognóstico da HAP. Ademais, destacamos a importância de implementar o aconselhamento genético e o estudo genético em centros especializados. A compreensão da genética da HAP vai proporcionar novo informação sobre os mecanismos subjacentes à patobiologia potencialmente úteis para o desenvolvimento de novas estratégias terapêuticas no âmbito da medicina personalizada.

Hipertensión arterial pulmonar:: progresión, pronóstico e impacto

La hipertensión arterial pulmonar es una enfermedad infrecuente, caracterizada por el aumento de postcarga del ventrículo derecho. La adaptación del ventrículo derecho a esta postcarga se relaciona con el pronóstico de los pacientes. La estratificación pronóstica se basa en una valoración multiparamétrica. Los parámetros clínicos, funcionales, la valoración del ventrículo derecho y la evaluación hemodinámica van a definir la situación de riesgo de los pacientes, en función de la mortalidad a un año. La situación de bajo riesgo a un año de seguimiento se ha relacionado con mayor supervivencia. El algoritmo terapéutico actual incluye como estrategia inicial la mono, doble y triple terapia. Se debe realizar escalada terapéutica con el objetivo de mantener a los pacientes en bajo riesgo durante el seguimiento.

Pulmonary arterial hypertension is an infrequent disease, characterized by an increase in afterload of the right ventricle. The adaptation of the right ventricle to this afterload is related to the prognosis of the patients. The prognostic stratification is based on a multiparametric assessment. The clinical, functional parameters, assessment of the right ventricle and hemodynamic evaluation will define the risk situation of the patients, depending on the one-year mortality. The situation of low risk at one year of follow-up has been related to greater survival. The current therapeutic algorithm includes monotherapy, double and triple therapy as an initial strategy. Therapeutic escalation should be carried out in order to keep patients at low risk during follow-up.

A hipertensão arterial pulmonar é uma doença infreqüente, caracterizada por aumento da pós-carga do ventrículo direito. A adaptação do ventrículo direito a essa pós-carga está relacionada ao prognóstico dos pacientes. A estratificação prognóstica é baseada em uma avaliação multiparamétrica. Os parâmetros clínicos, funcionais, avaliação do ventrículo direito e avaliação hemodinâmica definirão a situação de risco dos pacientes, dependendo da mortalidade em um ano. A situação de baixo risco em um ano de seguimento tem sido relacionada à maior sobrevida. O algoritmo terapêutico atual inclui como estratégia inicial a monoterapia e a terapia dupla e tripla. O escalonamento terapêutico deve ser realizado a fim de manter os pacientes em baixo risco durante o acompanhamento.

Disfunción grave de ventrículo derecho por ecocardiografía en hipertensión arterial pulmonar:: prevalencia, predictores clínicos, ecocardiográficos y tratamiento / Severe right ventricular dysfunction by echocardiography in pulmonary arterial hypertension:: prevalence, clinical predictors, echocardiograph and treatment / Disfunção grave do ventrículo direito por ecocardiografia na hipertensão arterial pulmonar:: prevalência, preditores clínicos, ecocardiográficos e tratamento

Introducción. La disfunción del ventrículo derecho (VD) es un marcador de alto riesgo en pacientes con hipertensión arterial pulmonar (HAP). Objetivo. Evaluar la prevalencia, predictores independientes clínicos y ecocardiográficos, y el tratamiento de la disfunción grave del VD (DGVD) por ecocardiografía en la hipertensión arterial pulmonar. Material y método. Entre Enero de 2010 y Diciembre de 2011, se incluyeron prospectivamente 422 pacientes (31 centros de 13 provincias argentinas). De ellos, 124 (29,4%) con HAP fueron incluidos en este análisis. La DGVD se definió por la presencia de deterioro moderado a severo de la función del VD o un TAPSE <15 mm. Resultados. La edad media fue de 45 ± 17 años y el 78% fueron mujeres. La DGVD se identificó en 37 casos (29,8%). Los predictores clínicos independientes fueron fatiga (HR=5,2; IC95%=1,9-14,1; p=0,001), frecuencia cardíaca (HR=1,045; IC95%=1,003-1,088; p=0,033) y cardiomegalia (HR=2,9; IC95%=1,2-7,5; p=0,024). El ecocardiograma en DGVD mostró mayor dilatación de aurícula derecha (84 vs 61%; p=0,013) y presión sistólica pulmonar (89 ± 28 vs 77 ± 27 mm Hg; p=0,045), con menor fracción de eyección ventricular izquierda (59 ± 12 vs 67 ± 10%; p=0,002). El tratamiento fue diferente en la DGVD con diuréticos (87 vs 63%; p=0,010) y digoxina (38 vs 20%; p=0,031), con similar uso de sildenafil (87 vs 74%), iloprost (11 vs 10%), bosentán (19 vs 9%), treprostinil (5 vs 5%) y ambrisentán (5 vs 5%). Conclusiones. Uno de cada tres pacientes con HAP presenta DGVD. El examen físico y la Rx de tórax permiten identificarlos clínicamente. La tasa similar de prescripción de fármacos específicos sugiere la necesidad de optimizar el tratamiento en estos casos más graves.

Introduction. Severe right ventricular dysfunction (SRVD) is a high risk marker in patients with pulmonary arterial hypertension (PAH). However, its clinical characteristics in Latin-Americans are poorly known. Objective. We sought to assess the prevalence, clinical markers and treatment of SRVD in Argentinean patients with PAH. Material and methods. Between Jan-10/Dec-11, 422 patients with diagnosis of pulmonary hypertension were prospectively included in 31 centers from 13 provinces from Argentina. Of them, 124 (29.4%) with diagnosis of PAH were included in the present analysis. SRVD was defined by moderate to severe RV dysfunction or TAPSE <15 mm. Results. Mean age was 45±17 and 78% were female. In logistic regression analysis, independent clinical predictors were fatigue (HR=5.2, 95%CI=1.9-14.1, p=0.001), heart rate (HR=1.045, 95%CI=1.003-1.088, p=0.033), and cardiomegaly (HR=2.9, 95%CI=1.2-7.5, p=0,024). Echocardiogram in SRVD showed more frequently right atrial dilation (84 vs 61%, p=0.013), and higher systolic pulmonary artery pressure (89±28 vs 77±27 mmHg, p=0.045), with lower left ventricular ejection fraction (59±12 vs 67±10 %, p=0.002). Treatment in SRVD was different in the use of diuretics (87 vs 63%, p=0.010) and digoxin (38 vs 20%, p=0.031), and it was similar in the use of sildenafil (87 vs 74%); iloprost (11 vs 10%); bosentan (19 vs 9%); treprostinil (5 vs 5%), and ambrisentan (5 vs 5%). Conclusion. One out of three patients with PAH presented SRVD. Physical examination and chest x-ray permit clinical identification. These patients received similar rate of specific drugs, suggesting the need of optimization of therapy driven to PAH in these more severe cases.

Introdução. A disfunção grave do ventrículo direito (VD) é um marcador de alto risco em pacientes com hipertensão arterial pulmonar (HAP). Entretanto, suas características clínicas nos latino-americanos são mal conhecidas. Objetivo. Avaliar a prevalência, os marcadores clínicos e o tratamento da disfunção grave do VD em pacientes com HAP. Material e métodos. Entre janeiro de 2010 e dezembro de 2011, foram incluídos prospectivamente 422 pacientes com diagnóstico de hipertensão pulmonar em 31 centros de 13 províncias da Argentina. Destes, 124 (29,4%) com diagnóstico de HAP foram incluídos na presente análise. A disfunção grave do VD foi definida por disfunção do VD moderada a grave ou TAPSE <15 mm. Resultados. A idade média foi de 45 ± 17 e 78% eram do sexo feminino. Na análise de regressão logística, os preditores clínicos independentes foram fadiga (HR=5,2; IC 95% = 1,9-14,1; p=0,001), freqüência cardíaca (HR=1,045; IC95% = 1,003-1,088; p=0,033) e cardiomegalia (HR=2,9; IC 95% = 1,2-7,5; p=0,024). O ecocardiograma na disfunção grave do VD apresentou maior freqüência de dilatação atrial direita (84 vs 61%; p=0,013) e maior pressão arterial sistólica (89 ± 28 vs 77 ± 27 mm Hg; p=0,045), com fração de ejeção ventricular esquerda menor (59 ± 12 vs 67 ± 10%; p=0,002). O tratamento foi diferente na disfunção grave do VD com diuréticos (87 vs 63%; p=0,010) e digoxina (38 vs 20%; p=0,031), sendo semelhante no uso de sildenafilo (87 vs 74%), iloprost (11 vs 10%), bosentano (19 vs 9%), treprostinil (5 vs 5%) e ambrisentano (5 vs 5%). Conclusão. Um em cada três pacientes com HAP apresentou disfunção grave do VD. O exame físico e a radiografia de tórax permitem a identificação clínica. Esses pacientes receberam taxa similar de medicamentos específicos, sugerindo a necessidade de otimização da terapia dirigida à HAP nesses casos mais graves.

Hipertensión arterial pulmonar en cardiopatías congénitas del adulto: Impacto y resultados Datos del Registro GUTI-GUCH / Pulmonary arterial hypertension in adult congenital heart disease: Impact and outcome Data from the GUTI-GUCH Registry / Hipertensão arterial pulmonar em cardiopatias congênitas no adulto: Impacto e resultados Dados do Registro GUTI-GUCH

Introducción. La hipertensión pulmonar (HP) es una complicación grave de las cardiopatías congénitas del adulto (CCA), su aparición se relaciona con un marcado aumento de la morbimortalidad de estos pacientes. Objetivo. Analizar las características epidemiológicas clínicas y de tratamiento farmacológico en pacientes con hipertensión arterial pulmonar (HAP) y su impacto en la sobrevida. Materiales y métodos. Estudio observacional retrospectivo. Utilizando el Registro GUTI-GUCH, se analizaron datos globales. Se seleccionaron pacientes con diagnóstico de HAP secundaria a cardiopatía congénita (HAPG1) y sus subgrupos. SG1: síndrome de Eisenmenger, SG2: cortocircuitos de izquierda a derecha, SG3: HAP coincidente con cardiopatía congénita, SG4: HAP en posoperatorio. Análisis estadístico: SPSS 20, test del Chi cuadrado, curva de Kaplan Meier contrastada por Log Rank. Resultados. Incorporados 1604 pacientes con edad media de 32,5 años, el 55,4% (889) eran mujeres. Pacientes con cardiopatía de riesgo para HAP (CRHAP): 70,5% (1131); con HP: 4,2% (67) del global y el 5,8% (67) de CRHAP. El 71,6% (48) de los pacientes con HP fueron mujeres, con edad de 41,7 ± 14,4 años y seguimiento de 33± 30,9 meses. Pertenecían al HAPG1 el 91% (61) representando el 3,8% del registro. Los pacientes con HAPG1 se subdividían en: SG1: 47,5% (29); SG2: 26,2% (16); SG3: 5% (3) y SG4: 21,3% (13). El Grupo HAPG1 recibía tratamiento farmacológico, especifico: 78,7% (48), monoterapia: 57,4% (35) y terapia combinada: 21,3% (13). La mortalidad en el seguimiento para los pacientes con HP fue del 17,9% (12) y del 16,4% (10) para HAPG1. Se observaron diferencias estadísticamente significativas para HP: p=0,000; HAPG1: p=0,000; subgrupos de HAPG1: p=0,000. No se encontraron diferencias con el SG1: p=0,184. Conclusiones. La HP y la HAPG1 afectan negativamente la sobrevida de los pacientes con CCA. La mitad de ellos es portador de síndrome de Eisenmenger que junto al SG3 son los de mejor evolución. Se observó una elevada prevalencia de mujeres.

Introduction. Pulmonary hypertension (PH) is a serious complication of adult congenital heart disease (ACHD), its incidence is associated with a marked increase in morbidity and mortality of these patients. Objective. We analyze the epidemiological characteristics clinical and pharmacological treatment in patients with pulmonary arterial hypertension (PAH) and their impact on survival. Materials and methods. Retrospective observational study, global data were analyzed using the GUTI-GUCH Registry. We selected patients with diagnosis of PAH related to congenital heart disease (PAH-CHD) and its subgroups. SG1: Eisenmenger syndrome, SG2: shunts left to right, SG3: PAH-CHD, SG4: postoperative PAH. Statistical analysis: SPSS 20, Chi square test, Kaplan Meier curve contrasted by Log Rank. Results. We included 1604 patients with a mean age of 32.5 years, 55.4% (889) were women. Patients with heart disease risk for PAH (HDRPAH): 70.5% (1131); PH: 4.2% (67) overall and 5.8% (67) of HDRPAH. And 71.6% (48) patients with PH were women, with age 41.7 ± 14.4 years and follow up of 33 ± 30.9 months. The 91% (61) belonged to PAH-CHD group representing 3.8% of registry. PAH-CHD patients were subdivided into: SG1: 47.5% (29); SG2: 26.2% (16); SG3: 5% (3) and SG4: 21.3% (13). The PAH-CHD group received pharmacological treatment, specific: 78.7% (48), monotherapy: 57.4% (35) and combination therapy: 21.3% (13). The follow-up mortality for patients with PH was 17.9% (12) and 16.4% (10) for PAH-CHD. Statistically significant differences were observed for PH: p=0.000; PAH-CHD: p=0.000; PAH-CHD subgroups: p=0.000. No differences were found with SG1: p=0.184. Conclusions. The HP and PAH-CHD negatively affect the survival of patients with ACHD. Half of them are carriers of Eisenmenger syndrome by the SG3 are better evolution. A high prevalence of women was observed.

Introdução. A hipertensão pulmonar (HP) é uma complicação grave das cardiopatias congênitas no adulto (CCA), sua incidência está associada com um aumento significativo na morbidade e mortalidade desses pacientes. Objetivo. Foram analisadas as características epidemiológicas clínicas e de tratamento medicamentoso em pacientes com hipertensão arterial pulmonar (HAP) e seu impacto na sobrevivência. Materiais e métodos. Estudo retrospectivo observacional. Foram analisados dados globais utilizando o Registry GUTI-Guch. Foram selecionados pacientes com diagnóstico de HAP secundária a cardiopatia congênita (HAPG1) e seus subgrupos. SG1: síndrome de Eisenmenger, SG2: desvio de sangue da esquerda à direita, SG3: HAP coincidente com cardiopatia congênita, SG4: HAP pós-operatória. Análise estatística: SPSS 20, teste do qui-quadrado, curva de Kaplan Meier contrastada pela Log Rank. Resultados. Foram incluídos 1604 pacientes com uma idade média de 32,5 anos, o 55,4% (889) eram mulheres. Pacientes com cardiopatia de risco para a HAP (CRHAP): 70,5% (1131); HP: 4,2% (67) do global e 5,8% (67) de CRHAP. O 71,6% (48) dos pacientes com HP eram mulheres, com idade de 41,7 ± 14,4 anos e seguimento de 33 ± 30,9 meses. O 91% (61) pertenciam ao grupo HAPG1, representando o 3,8% do registro. Os pacientes com HAPG1 foram subdivididos em: SG1: 47,5% (29); SG2: 26,2% (16); SG3: 5% (3) e SG4: 21,3% (13). O grupo HAPG1 recebeu tratamento farmacológico, específico: 78,7% (48), monoterapia: 57,4% (35) e uma terapia combinada: 21,3% (13). A mortalidade no seguimento dos pacientes com HP foi de 17,9% (12) e do 16,4% (10) para HAPG1. Foram observadas diferenças estatisticamente significativas para a HP: p=0,000; HAPG1: p=0,000; subgrupos HAPG1: p=0,000. Não foram encontradas diferenças com SG1: p=0,184. Conclusões. A HP e a HAPG1 afetar negativamente a sobrevivência de pacientes com CCA. A metade deles é portadora da síndrome de Eisenmenger e com o SG3 são os de melhor evolução. Observou-se uma alta prevalência de mulheres.

Mortalidad por hipertensión arterial pulmonar idiopática en la Argentina / Mortality due to idiopathic pulmonary hypertension in Argentina / Mortalidade por hipertensão arterial pulmonar idiopática na Argentina

Objetivo. Describir la tasa de mortalidad anual por hipertensión arterial pulmonar idiopática (HAPI) en la República Argentina durante un lapso de diez años (2000-2009). Materiales y métodos. Se incluyeron todos los fallecimientos identificados con el número de registro I27.0 (CIE10) de la base de datos de la Dirección de Estadística e Información de Salud del Ministerio de Salud, Presidencia de la Nación, República Argentina. Los datos poblacionales fueron obtenidos del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos de la República Argentina. Resultados. Entre los años 2000 y 2009 la tasa anual de mortalidad por HAPI en Argentina fue relativamente constante y osciló entre 1,39 y 2,39 muertes/1.000.000 habitantes. Fue más alta en las mujeres (1,76 a 3,16/1.000.000) que en los varones (0,9 a 2,11/1.000.000). El número más elevado de muertos por HAPI en los adultos se registró en el grupo de los mayores de 70 años. Las tasas de mortalidad más altas se encontraron en las provincias de Tierra del Fuego (31,42/1.000.000) y San Juan (17,61/1.000.000). Sin embargo, la superposición de los IC 95% de las tasas de mortalidad específica, ajustadas por edad y sexo, en el año 2009, sugiere que no hay diferencias significativas de mortalidad por HAPI entre las provincias. Conclusiones. En nuestro conocimiento éste es el primer estudio de las tasas de mortalidad por HAPI en la Argentina durante una década. La información obtenida puede servir de base para realizar, oportunamente, estudios más detallados de mortalidad específica. Parece necesario implementar un registro nacional de esta enfermedad para disponer de una información más confiable y poder promover la estandarización de las conductas diagnósticas y terapéuticas en todo el país, optimizando los recursos disponibles.

Objetive. To describe the annual mortality rate due to idiopathic pulmonary arterial hypertension (IPAH) in Argentina for a period of ten years (2000-2009). Materials and methods. The study included all I27.0 (ICD-10) coded deaths on the database of the Statistics and Health Information Board (Dirección de Estadística e Información de Salud: DEIS) of the Ministry of Health, National Presidency, Argentina. Population data were obtained from the National Institute of Statistics and Census (Instituto Nacional de Estadísticas y Censos: INDEC), Argentina. Results. Between 2000 and 2009 the IPAH annual mortality rate in Argentina was relatively constant and ranged between 1.39 and 2.39 deaths/1,000,000 inhabitants. It was higher in women (1.76 to 3.16/1,000,000) than in men (0.9 to 2.11/1,000,000). In adults, the highest number of IPAH deaths was recorded in the age group over 70 years. The highest mortality rates were recorded in the provinces of Tierra del Fuego (31.42/1,000,000) and San Juan (17.61/1,000,000). However, the overlap of the 95% of the specific mortality rates, adjusted for age and sex, in 2009, suggesting no significant difference in IPAH mortality between provinces. Conclusions. To our knowledge this is the first study of mortality rates from IPAH in Argentina for a period of 10 years. The information obtained can eventually become a basis for more detailed studies of specific mortality. It seems necessary to implement a national registry of this disease to provide more reliable information and to promote the standardization of diagnostic and therapeutic procedures nationwide, optimizing available resources.

Objetivo. Descrever a taxa de mortalidade anual devido à hipertensão arterial pulmonar idiopática (HAPI) na Argentina por um período de dez anos (2000-2009). Materiais e métodos. O estudo incluiu todos os óbitos identificados com o número de registro I27.0 (CID-10) da base de dados da Direção de Estatística e Informação em Saúde, Ministério da Saúde, Presidência da Nação, Argentina. Os dados populacionais foram obtidos do Instituto Nacional de Estatística e Censos (Instituto Nacional de Estadísticas y Censos: INDEC), Argentina. Resultados. Entre 2000 e 2009, a taxa anual de mortalidade por HAPI na Argentina foi relativamente constante e variou entre 1,39 e 2,39 mortes/1.000.000 de habitantes. Ela foi maior em mulheres (1,76-3,16/1.000.000) do que nos homens (0,9-2,11/1.000.000). Em adultos, o maior número de mortes por HAPI foi registrada na faixa etária acima de 70 anos. As maiores taxas de mortalidade foram registradas nas províncias de Tierra del Fuego (31,42/1.000.000) e San Juan (17,61/1.000.000). No entanto, a sobreposição de 95% das taxas de mortalidade específicas, ajustadas por idade e sexo, em 2009, sugerindo que não houve diferença significativa na mortalidade por HAPI entre as províncias. Conclusões. Para nosso conhecimento, este é o primeiro estudo de taxas de mortalidade por HAPI na Argentina por um período de 10 anos. A informação obtida pode eventualmente tornar-se uma base para estudos mais detalhados de mortalidade específica. Afigura-se necessário para implementar um registro nacional desta doença para fornecer informações mais seguras e para promover a padronização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos em todo o país, otimizando os recursos disponíveis.

Algoritmo de tratamiento de hipertensión pulmonar. Guías de Hipertensión Pulmonar 2013, Niza: ¿Qué cambiará para 2015? / Algoritmo de tratamento da hipertensão pulmonar: Guia de Hipertensão Pulmonar 2013, Niza. ¿O que vai mudar para 2015? / Algorithm of pulmonary hypertension treatment: Pulmonary Hypertension Guidelines 2013 Nice. What will change for 2015?

La hipertensión arterial pulmonar se caracteriza por ser una enfermedad de baja prevalencia, rápida progresión y difícil diagnóstico; situándola en un contexto médico de desafío, ya que estos pacientes son subdiagnosticados o son caracterizados de manera equívoca, y el tratamiento de los mismos termina siendo errado o ineficiente. Esto fue entendido hace ya varias décadas y motivó la creación de un algoritmo de tratamiento que permitió al médico tratante realizar de manera sistematizada una intervención terapéutica eficaz. El mismo fue cambiando con el paso de los años hasta su última versión, presentada en el 5º Simposio Mundial de Hipertensión Pulmonar (SMHP) en la ciudad de Niza, en 2013. Lo cierto es que si bien, presenta una similitud bastante general respecto al previo (4º SMHP, Dana Point 2008), el mismo refleja algunos cambios conceptuales, y de este algoritmo a la actualidad contamos con nuevas evidencias en torno a estos nuevos conceptos. Es el propósito de esta revisión analizar cuales fueron estos cambios y la vigencia al 2015 o no, de los mismos.

Pulmonary arterial hypertension is characterized by a low prevalence disease, rapid progression and difficult diagnosis, situating it in a medical context of challenge, since these patients are undiagnosed or are misleadingly characterized, and their treatment ends up being wrong or inefficient. This was understood a few decades ago and led to the creation of a treatment algorithm allowing the physician to perform a systematic way an effective therapeutic intervention. The same was changing over the years to its latest version, presented at the 5th World Symposium on Pulmonary Hypertension (WSPH) in the city of Nice (France) in 2013. The truth is that while being similar enough overall compared to the previous (4th WSPH, Dana Point 2008), it reflects some conceptual changes, and this algorithm to the present we have new evidence on these new concepts. It is the purpose of this review was to analyze what these changes and the enforcement by 2015 or otherwise, thereof.

A hipertensão arterial pulmonar é caracterizada por uma baixa prevalência de doença, a progressão rápida e difícil diagnóstica; colocando-la em um contexto médico do desafio, uma vez que estes pacientes não são diagnosticados ou são erroneamente caracterizados, e seu tratamento acaba sendo errado ou ineficiente. Isto foi compreendido algumas décadas atrás e levou à criação de um algoritmo de tratamento que permite ao médico assistente a realizar de forma sistemática uma intervenção terapêutica eficaz. O mesmo foi mudando ao longo dos anos para sua versão mais recente, apresentado no 5º Simpósio Mundial de Hipertensão Pulmonar (SMHP), na cidade de Nice (França), em 2013. A verdade é que, apesar de ser semelhante bastante geral em comparação com a anterior (4 SMHP, Dana Point 2008), ela reflete algumas mudanças conceituais, e este algoritmo para o presente, temos novas evidências sobre esses novos conceitos. O objetivo da presente revisão é analisar o efeito que essas mudanças e validade para 2015 ou não, da mesma.

Investigação hemodinâmica da hipertensão pulmonar / Hemodynamic investigation of pulmonary hypertension

O maior conhecimento da fisiopatologia, prognóstico e tratamento das doenças vasculares e hipertensão arterial pulmonar (HAP) nos últimos anos em associação com novos e promissores tratamentos, ter aumentado o número de pacientes para o laboratório de cateterismo cardíaco ou serviços de hemodinâmica. O manejo dos pacientes com HAP, a correta realização das técnicas de cateterismo cardíaco direito, a qual é considerada o padrão ouro para o diagnóstico de HAP, e a correta interpretação dos dados conseguidos são instrumentos uteis para o seguimento clínico. Logo é fortemente aconselhado que estas técnicas por cardiologistas intervencionistas e em laboratórios de cateterismo cardíaco. Este artigo apresenta uma atualização sobre o assunto...

The great understanding of the pathophysiology, prognosis and treatment of vascular diseases and pulmonary artery hypertension (PAH) over the past years, in association with new promising treatments, increased the number of patients arriving at the cardiac catheterization laboratory (cath lab) or hemodynamic services. The management of such special group of patients as PAH, the correct accomplishment of the techniques of right heart catheterization, which remain the gold standard for diagnosing PAH, and accurate interpretation of collected data are useful tools to clinical follow up. Thereby, it is strongly advised that these techniques be acquired by all interventional cardiologists and in every cath lab. This article presents an update of this issue...

Visão geral do diagnóstico e identificação de pacientes de risco / Overview of the diagnosis and identification of at-risk populations

A hipertensão pulmonar é um estado hemodinâmico e fisiopatológico que pode ser encontrado em diversas condições clínicas e quando presente, está associada ao aumento da morbimortalidade. Somados à etiologia diversa estão os achados clínicos inespecíficos. Esses dois aspectos contribuem para o atraso no diagnóstico e, por conseguinte, no início do tratamento. Daí a importância da sistematização da avaliação diagnóstica aliada à suspeição clínica na investigação de dispneia, sobretudo nas populações de risco, visando o diagnóstico etiológico correto e a instituição de medidas terapêuticas adequadas. O seguimento desses pacientes deverá ser feito também de forma sistemática, associado a ferramentas complementares que permitam a avaliação adequada da gravidade da doença...

Pulmonary hypertension is a hemodynamic and pathophysiological state that can be find in various clinical conditions and is associated with increased morbidity and mortality. As symptoms are nonspecific and the condition is uncommon, usually the diagnosis is delayed and, consequently, the start of treatment.Hence, the importance of systematization of diagnostic evaluation combined with clinical suspicion in dyspnea research, especially in at-risk populations, in order to achieve the correct etiologic diagnosis and institution of appropriate therapeutic measures. The follow-up of these patients also should be do systematically, together with complementary tools that allow the proper assessment of disease severity...

Hipertensão arterial pulmonar associada às cardiopatias congênitas / Pulmonary arterial hypertension associated to congenic heart disease

As cardiopatias congênitas estão alocadas dentro do grupo 1 da classificação da hipertensão pulmonar (HP), junto com a hipertensão arterial pulmonar (HAP) idiopática, mas as doenças que causam hipertensão pulmonar devido à doença do corações esquerdo, incluindo algumas cardiopatias congênitas, estão nomeadas no grupo 2. A síndrome de Eisenmenger caracteriza-se pelo aumento da pressão pulmonar a níveis sistêmicos e shunt da direita para a esquerda ou bidirecional devido a um grande defeito, tendo como marca a intensa cianose. Estes pacientes apresentam progressão lenta dos sintomas e alteração de coagulação podendo evoluir tanto com trombose como com sangramento. Devem ser orientados a se manterem bem hidratados e ativos, de forma a reduzir a hipercoagulabilidade sanguínea. Os pacientes devem ser tratados com reposição de ferro quando necessário e flebotomias para redução do hematócrito devem ser evitadas. Vasodilatadores pulmonares como a bosentana, a sildenafila e o iloprost demonstraram ser capazes de reduzir a resistência vascular pulmonar e melhorar a classe funcional em pequenos grupos de pacientes com cardiopatias congênitas, podendo ser usados com segurança em pacientes com síndrome de Eisenmenger. Por outro lado, não há estudos controlados quanto ao uso de vasodilatadores pulmonares em pacientes com shunt esquerdo-direito...

Congenital heart defects are allocated within the Group 1 of pulmonary hypertension (PH) classification along with pulmonary arterial hypertension (PAH) Idiopathic, but the diseases that cause pulmonary hypertension due to left heart disease, including some congenital heart diseases, are named in group 2. The Eisenmenger syndrome is characterized by increased pulmonary and systemic pressure levels with right to left or bidirectional shunt due to a large defect, producing intense cyanosis. These patients have slow progression of symptoms and changes of coagulation may progress with both thrombosis and bleeding. Patients should be advised to stay well hydrated and active in order to reduce blood hypercoagulability. Patients should be treated with iron replacement when necessary. Phlebotomy to reduce the hematocrit should be avoided. Pulmonary vasodilators such as bosentan, sildenafil and iloprost proved capable of reducing pulmonary vascular resistance and improved functional class in small groups of patients with congenital heart disease and can be used safely in patients with Eisenmenger syndrome. On the other hand, there is no controlled studies to suport the use of pulmonary vasodilator in patients with left-right shunt...

Hipertensão arterial pulmonar na esclerodermia / Pulmonary arterial hypertension on systemic sclerosis

A esclerodermia é uma multissistêmica caracterizada por vasculopatia generalizada, autoimunidade e fibrose orgânica. A hipertensão arterial pulmonar (HAP) é a expressão do acometimento vascular na circulação pulmonar. É a principal causa de mortalidade na esclerodermia. Atualmente prevalência da hipertensão arterial na esclerodermia é estimada em 10%. As manifestações clínicas são inespecíficas e procedimentos anuais de triagem devem ser realizados para seu diagnóstico. O ecocardiograma transtorácico fornece diversos sinais indiretos de HAP tais como aumento da velocidade tricúspide e disfunção de ventrículo direito. Atualmente, a triagem da HAP é realizada através de algoritmos compostos onde o ecocardiograma é indicado após outros exames de triagem. O diagnóstico da HAP é confirmado pelo cateterismo do ventrículo direito. O tratamento deve ser realizado com um fármaco dos três grupos de fármacos específicos. Resultados de registros recentes indicaram que preditivos de pior prognóstico são idade avançada, sexo masculino, teste da caminhada < 165m e alta resistência vascular periférica. A sobrevivência foi maior nos pacientes que receberam diagnóstico precoce e tratamento com novos fármacos específicos. A HAP associada à esclerodermia é uma complicação comum e de alta mortalidade. Estudos recentes sugerem que o diagnóstico precoce seguido da instituição de terapia específica podem aumentar a sobrevivência destes pacientes...

Systemic sclerosis is a systemic disease characterized by generalized vasculopathy, autoimmunity and organic fibrosis. Pulmonary artery hypertension (PAH) is the expression of the vascular involvement in the pulmonary circulation. It is the main cause of mortality in systemic sclerosis.At the present the prevalence of PAH on systemic sclerosis is estimated at 10%. The clinical manifestations are nonspecific and annual screening procedures should be performed for its diagnosis. The transthoracic echocardiogram provides several indirect signs of PAH, this include increase on the tricuspid regurgitation velocity and right ventricle disfunction. Currently, the screening of PAH is performed according to composed algorithms were the echocardiogram is indicated after other screening. The diagnosis of PAH is confirmed by the right ventricule catheterization. The treatment should be done with one drug of the three groups of specific drugs. Recent results od registries disclosed that bad prognosis predictors are: old age, male sex, six minute walk test < 165 and high peripheral vascular resistance. The survival was higher in patients that had early diagnosis and treatment with specific drugs. PAP associated to systemic sclerosis is a frequent and severe complication. Recent studies sugest that early diagnosis followed by introduction of specific medication can increase the survival in these patients...